• prevenzione collettiva e sanità pubblica
• assistenza distrettuale
• assistenza ospedaliera

la prevenzione collettiva e sanità pubblica riguarda tutte le attività che servono per mantenere una migliore qualità della vita di tutti i giorni. Sono qui incluse le cure contro le malattie infettive e parassitarie, le vaccinazioni, la prevenzione e la diagnosi precoce delle malattie, la tutela dai rischi connessi con gli ambienti di vita, gli inquinanti ambientali e gli infortuni sul lavoro, la sanità degli animali e degli alimenti, le certificazioni sanitarie necessarie per documentare l'assenza dal lavoro (tutti gli altri certificati di idoneità devono essere garantiti ma a pagamento).

l'assistenza distrettuale è erogata dalle Asl e dai Distretti Sanitari. Essa comprende la medicina di base ambulatoriale e domiciliare, la guardia medica, l'emergenza, l'assistenza farmaceutica, l'assistenza integrativa alimentare e quella per le persone con il diabete mellito, l'assistenza specialistica e diagnostica, l'assistenza protesica, l'assistenza domiciliare, le cure termali, l'attività sanitaria e di sostegno rivolta a particolari categorie di persone: le donne, per la tutela della maternità o per l'interruzione della gravidanza, i disabili, le persone dipendenti da droghe o da alcool, le persone con malattie in fase terminale o con HIV , le persone anziane non autosufficienti, le persone con problemi psichiatrici.

l'assistenza ospedaliera comprende il pronto soccorso, il ricovero ordinario, il day hospital ed il day surgery, l'ospedale domiciliare, la riabilitazione, la lungodegenza, i servizi di trasfusione e di trapianto di organi e tessuti. Oltre alle prestazioni incluse nei LEA è previsto che le singole Regioni possano stabilire ulteriori prestazioni da erogare con stanziamenti propri. Per quanto concerne gli invalidi dal lavoro, i dispositivi necessari sono erogati direttamente dall'Inail. In attesa dell'emanazione dei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA ) del Servizio Sanitario Nazionale e dell'aggiornamento del Nomenclatore Tariffario degli Ausili e dei Dispositivi Protesici, risalente ormai a oltre dieci anni fa, è sempre bene essere informati sulla situazione ancora vigente in ambito di erogazione di protesi e ausili nel nostro Paese, quindi si ritiene utile ed opportuno conoscere il panorama normativo che ha scandito in questi anni l'evoluzione dei LEA . Secondo la Carta Costituzionale (modificata poi dalla Legge Costituzionale n. 3 del 2001), alla potestà legislativa esclusiva dello Stato compete la determinazione dei Livelli Essenziali delle Prestazioni (LEP ) concernenti sia i diritti civili che quelli sociali e quindi anche dei Livelli delle Prestazioni Sanitarie da garantirsi sull'intero territorio nazionale (art. 117, c. 2 lettera m, Costituzione Italiana). La determinazione dell'assetto organizzativo e le modalità di erogazione dell'assistenza sanitaria sono invece affidati alle singole Regioni, nel rispetto dei ricordati principi e livelli. I LEA definiscono non tanto i livelli minimi di assistenza sanitaria o i soli servizi che devono essere forniti per rispondere ai bisogni fondamentali di promozione, mantenimento e recupero del diritto costituzionale alla salute (art. 32 e art. 24 e 25 della convenzione Onu sui diritti delle Persone con disabilità ratificata dal Governo Italiano con la legge 18 del 3 marzo del 2009) ma delineano una sorta di "cittadinanza nazionale" per tutti gli utenti del Servizio Sanitario, senza distinzioni conseguenti alla residenza. In un assetto istituzionale tendenzialmente federale, questo è ciò che avviene oggi in Italia; vi sono bisogni particolarmente meritevoli di una "tutela unificata" che vanno ben oltre le appartenenze territoriali.

Soffermiamoci ora su alcuni punti di criticità
Nel sistema dell'erogazione dei dispositivi protesici e degli ausili come i cateteri per cateterismo intermittente, il medico specialista prescrittore deve tenere ben presente il rilevante piano terapeutico e riabilitativo individuale all'interno del quale gli stessi ausili devono essere utilizzati e per i quali vengono erogati. Il medico prescrivente - così come colui che autorizza la prescrizione - deve avere una competenza di lettura che esula dal semplice esame della capacità contenitiva o di miglioramento della condizione di invalidità psicofisica da parte del dispositivo prescritto; egli deve anche avere in mente il progetto complessivo di riabilitazione e di reinserimento sociale della persona utilizzatrice. Inoltre le fasi dell'erogazione non devono essere fatte vivere al richiedente come ostacoli burocratici disposti in fasi successive solo per contenere le esigenze di spesa dell'Asl. Il percorso dell'individuazione del dispositivo o dell'ausilio da erogare deve invece essere pianificato e concordato - insieme alla persona e semmai agli specialisti che lo hanno in cura da tempo - come ricerca della migliore soluzione possibile, per un completo miglioramento delle condizioni complessive della persona.

Mancata revisione periodica dell'elenco dei dispositivi
Gli elenchi dei dispositivi ("Nomenclatore Tariffario") avrebbero dovuto essere aggiornati periodicamente e, comunque, con cadenza massima triennale. Purtroppo il nostro Nomenclatore Tariffario, emanato da oltre dieci anni con Decreto Ministeriale 332/99, non ha mai subito alcuna revisione, con grave detrimento delle esigenze delle persone con disabilità, a cui non sono riconosciuti i più moderni dispositivi in commercio, in favore di dispositivi a volte anche fuori produzione. Occorre in questa sede ricordare che il 23 aprile 2008 gli allora uscenti Presidente del Consiglio (Romano Prodi), Ministro della Salute (Livia Turco) e Ministro dell'Economia (Tommaso Padoa Schioppa) avevano firmato il DPCM contenente i nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA ) del Servizio Sanitario Nazionale, in cui rientravano anche i nuovi elenchi dei dispositivi protesici e degli ausili. Tale provvedimento, però, non è mai entrato in vigore, poichè bocciato dalla Corte dei Conti per mancanza di copertura finanziaria.

Prospettive future
La Gazzetta Ufficiale del 6 maggio 2009 ha pubblicato la Legge 42/09, contenente la Delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione dell'articolo 119 della Costituzione. Con tale norma si dettano i princípi attraverso i quali - con successivi Decreti Legislativi - si dovrebbe mettere in atto quello che oggi viene definito come "federalismo fiscale", ossia un sistema di finanza regionale e locale per sostenere le spese delle funzioni e dei servizi di competenza, appunto, delle Regioni e degli Enti Locali. E' bene ricordare che con la riforma del Titolo V della Parte II della Costituzione Italiana, avvenuta nel 2001, già si erano delineate le funzioni sia normative che amministrative delle singole Regioni, nonchè le competenze degli Enti Locali, senza però dotare tali organismi di risorse proprie, ma continuando a prevedere un sistema di trasferimenti di risorse economiche dallo Stato centrale verso gli Enti territoriali Ora invece, in base alla Legge n. 42 del 2009, non verranno più destinate risorse dallo Stato agli Enti per soddisfare le suddette necessità secondo il parametro della cosiddetta "spesa storica", ma la copertura finanziaria verrà assicurata con addizionali regionali su tributi erariali (esempio: IRPEF - IVA ), secondo aliquote tali da determinare il livello minimo assoluto sufficiente ad assicurare il pieno finanziamento del fabbisogno corrispondente ai Livelli Essenziali delle Prestazioni di una sola Regione. Occorre ora più che mai capire come saranno assicurate le risorse economiche delle singole Regioni per le prestazioni sanitarie e di assistenza protesica, ritenendosi queste tra le spese dei Livelli Essenziali di Assistenza di cui all'articolo 117, comma 2 lettera m della Costituzione, considerate non eludibili e di competenza - con tale riforma - delle sole Regioni (articolo 8, comma 3 della citata Legge 42/09).